Si su proveedor piensa que, con base en las reglas de cobertura, Medicare denegará la cobertura de un servicio, usted deberá recibir una notificación conocida como “aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario” (ABN, por sus siglas en inglés). Es posible que reciba un ABN si tiene Medicare Original pero no si está inscrita en un plan Medicare Advantage. El formato del ABN puede ser distinto dependiendo del tipo de proveedor.
El ABN le permitirá decidir si quiere recibir el cuidado y aceptar la responsabilidad financiera por el servicio (y pagar de su bolsillo) en caso de que Medicare le deniegue el pago. La notificación debe especificar la razón por la cual el proveedor cree que Medicare denegará el pago. Por ejemplo, el ABN puede decir, “Medicare solamente paga por este examen una vez cada tres años.” Los proveedores no están obligados a darle un ABN por servicios o artículos que nunca son cubiertos por Medicare, como es el caso de los aparatos auditivos. Tome en cuenta que sus proveedores tienen prohibido darle un ABN en todos los casos ni pueden establecer una política general al respecto.
Aunque el ABN sirve para alertarle sobre la posibilidad de que Medicare no cubra el cuidado que su proveedor recomienda, es posible que Medicare sí pague por el servicio. Para recibir una decisión de Medicare, tendrá que primero firmar el ABN, lo cual le compromete a cubrir el costo si Medicare no paga, y recibir el cuidado. El siguiente paso es pedir a su proveedor que envíe el cobro por el servicio a Medicare antes de cobrarle a usted (es posible que el formulario del ABN tenga un espacio donde puede seleccionar esta opción). En caso contrario, su proveedor no estará obligado a enviar el cobro, y Medicare no cubrirá el servicio.
ABNs y las apelaciones
Medicare tiene reglas acerca de cómo y cuándo usted debe recibir un ABN y qué información debe contener. Si su proveedor no sigue estas reglas, es posible que usted no sea responsable por el costo de su cuidado. Sin embargo, es posible que tenga que apelar para demostrar esto. Cuando su Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés) indica que Medicare le ha denegado un pago por un servicio o artículo, puede iniciar una apelación. Recuerde que si usted recibe un ABN esto no le impide iniciar una apelación siempre y cuando el cobro haya sido enviado a Medicare.
Es posible que no sea responsable por cobros denegados si el ABN:
- Es difícil de leer o de entender
- El proveedor (excepto un laboratorio) da ABNs a todo paciente sin razón especifica acerca de por qué el cobro será denegado
- No indica el servicio que recibió, o lo firma después de la fecha del servicio brindado
- Se lo dan durante una emergencia o se lo dan justamente antes de recibir un servicio, por ejemplo, inmediatamente antes de una resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés)
Es posible que no sea responsable por los cargos denegados si el proveedor debió proporcionarle el ABN y no lo hizo. Es posible que no tenga que pagar por el servicio si cumple con todos los siguientes requisitos:
- No recibió un ABN de su proveedor antes de recibir el servicio o artículo;
- Su proveedor tuvo motivo para creer que el servicio o artículo no sería cubierto por Medicare;
- Su artículo o servicio no está específicamente excluido de cobertura de Medicare; y
- Medicare le denegó cobertura por su artículo o servicio.